Η πρώτη περίπτωση μετάδοσης μη ανθεκτικού στελέχους του HIV, παρά τη συστηματική λήψη PrEP

Share on FacebookShare on Google+Tweet about this on TwitterShare on LinkedInEmail this to someone

Η πρώτη περίπτωση μετάδοσης μη ανθεκτικού στελέχους του HIV, παρά τη συστηματική λήψη PrEP

Πηγή: NAM aidsmap (http://www.aidsmap.com/Unique-case-of-PrEP-failure-without-drug-resistance-reported-from-Amsterdam/page/3118230/)

Η PrEP (αντιρετροϊκή αγωγή που χορηγείται ως πρόληψη της λοίμωξης HIV σε οροαρνητικούς ανθρώπους) φαίνεται να είναι σχεδόν 100% αποτελεσματική, εφόσον λαμβάνεται σωστά και συστηματικά.

Παρόλα αυτά, ανάμεσα στις δεκάδες χιλιάδες περιπτώσεις όπου η PrEP εμπόδισε τη μετάδοση του HIV, έχει αναφερθεί ένας μικρός αριθμός ανθρώπων που απέκτησαν τον ιό, παρά την ορθή λήψη προληπτικής αγωγής. Μέχρι πρόσφατα, η πληρέστερα περιγεγραμμένη τέτοια αναφορά αφορούσε στην περίπτωση ενός ανθρώπου, στον οποίο μεταδόθηκε ένα στέλεχος του HIV που παρουσίαζε ένα ασυνήθιστο πρότυπο ανθεκτικότητας στα αντιρετροϊκά φάρμακα, γεγονός που πιθανότατα του έδινε τη δυνατότητα να υπερπηδά την PrEP.

Ωστόσο, στο ετήσιο  Συνέδριο Ρετροϊών και Ευκαιριακών Λοιμώξεων που έλαβε χώρα στο Seattle των Η.Π.Α. τον περασμένο μήνα (CROI 2017, βλ. http://www.aidsmap.com/croi-2017), παρουσιάστηκε η περίπτωση ενός ανθρώπου, ο οποίος, ενώ συμμετείχε σε κλινική δοκιμή της PrEP και διαπιστωμένα είχε επαρκή επίπεδα της χορηγούμενης προφυλακτικής αγωγής, απέκτησε στέλεχος του HIV που δεν παρουσίαζε καμία ανθεκτικότητα.

Η περίπτωση

Η συγκεκριμένη περίπτωση αφορά σε έναν 50χρονο ομοφυλόφιλο άνδρα, ο οποίος συμμετείχε στην ολλανδική κλινική δοκιμή AMPrEP (βλ. http://www.avac.org/trial/amprep-amsterdam-prep).

Έξι μήνες μετά την έναρξη της μελέτης, ο εν λόγω άνδρας υποβλήθηκε σε σειρά εξετάσεων και βρέθηκε να παραμένει αρνητικός στον HIV, ενώ τα επίπεδα της λαμβανόμενης προφυλακτικής αγωγής (PrEP) στο αίμα του ήταν – θεωρητικά – υπερεπαρκή για να τον προστατέψουν από μια πιθανή μετάδοση του ιού, γεγονός που υποδείκνυε την πολύ καλή του συμμόρφωση στην αγωγή.

Ωστόσο, 6 εβδομάδες μετά την εξαμηνιαία εξέτασή του, ο ίδιος άνθρωπος προσήλθε στην κλινική με πυρετό, φλεγμονή στην ουρήθρα και δυσκολία στην ούρηση. Εξετάστηκε ξανά για HIV και αυτή τη φορά βρέθηκε θετικός. Επιπλέον, ελέγχθηκαν ξανά τα επίπεδα της προφυλακτικής αγωγής στο αίμα του, τα οποία, αντίθετα από ό,τι θα περίμενε κανείς, βρέθηκαν να είναι πολύ ικανοποιητικά. Στο σημείο αυτό, η χορήγηση της PrEP διεκόπη.

Περιέργως, ενώ η εξέταση αντισωμάτων στον συγκεκριμένο άνθρωπο ήταν θετική, η εξέταση αντιγόνων ήταν αρνητική. Αυτό σημαίνει πως οι πρωτεΐνες του HIV (δηλαδή τα δομικά στοιχεία του ιού που αναγνωρίζονται από το ανθρώπινο ανοσοποιητικό σύστημα και λειτουργούν ως αντιγόνα), οι οποίες κανονικά εμφανίζονται στο αίμα πολύ σύντομα μετά τη μόλυνση και, κατά κανόνα, πριν ακόμη εμφανιστούν αντισώματα κατά του ιού, εδώ ήταν απούσες. Ομοίως, δεν εντοπίστηκε γενετικό υλικό του ιού ούτε στο αίμα, ούτε στον ιστό του ορθού, ενώ και ο επιβεβαιωτικός έλεγχος Western blot έδειξε μια εξαιρετικά αδύναμη αντίδραση στο αντιγόνο gp160 (μία από τις πρωτεΐνες του HIV). Στο σημείο αυτό, του ιικό φορτίο του εν λόγω άνδρα ήταν μη ανιχνεύσιμο.

Δύο εβδομάδες αργότερα, το ιικό του φορτίο είχε ανέλθει στα 20,000 αντίγραφα ανά ml αίματος και ακόμη μία εβδομάδα μετά στα 1,000,000 c/ml. Ξεκίνησε άμεσα αντιρετροϊκή αγωγή και το ιικό του φορτίο επανήλθε σε μη ανιχνεύσιμα επίπεδα μέσα σε ένα μήνα. Ο έλεγχος ανθεκτικότητας έδειξε ότι το στέλεχος του HIV που είχε μεταδοθεί στον συγκεκριμένο άνθρωπο δεν παρουσίαζε απολύτως καμία μετάλλαξη ανθεκτική στην αντιρετροϊκή αγωγή. Ως σήμερα, παραμένει καλά στην υγεία του και με μη ανιχνεύσιμο ιικό φορτίο.

Γρίφοι και υποθέσεις

Τι συνέβη λοιπόν; Πρόκειται για την πρώτη περίπτωση που φαίνεται να αποδεικνύει πως, σε σπάνιες περιπτώσεις, η PrEP μπορεί να μην είναι αποτελεσματική, ακόμη και κατά στελεχών του HIV μη ανθεκτικών στα αντιρετροϊκά φάρμακα.

Η Δρ. Godelieve de Bree, μία εκ των ιατρών που παρακολουθούν κλινικά τον εν λόγω άνθρωπο, παρουσιάζει μία υποθετική εξήγηση του συγκεκριμένου περιστατικού. «Η δια του στόματος χορηγούμενη PrEP», αναφέρει, «εμποδίζει την είσοδο του HIV στην αιματική κυκλοφορία και την πρόσβασή του στους λεμφαδένες. Ίσως ο HIV καταφέρνει να προσβάλλει κάποια κύτταρα στον βλεννογόνο του εντέρου, αλλά η μόλυνση αυτή είναι πρόσκαιρη – δεν προλαβαίνει να εξαπλωθεί, διότι η PrEP εμποδίζει τον πολλαπλασιασμό του ιού. Ωστόσο, ίσως είναι απλά θέμα πιθανοτήτων κάποια από αυτές τις πρόσκαιρες μολύνσεις, πολύ σπάνια, να καταφέρει να εξαπλωθεί».

Προσθέτει, ακόμη, ότι σε κάποιους ανθρώπους η εμτρισιταβίνη (FTC: μία από τις δραστικές ουσίες της PrEP) απορροφάται σε σημαντικά μικρότερο βαθμό από τους ιστούς του εντέρου από ό,τι στο αίμα, γεγονός που πιθανότατα μειώνει την αποτελεσματικότητα της PrEP. Ίσως κάτι συνέβη στον άνθρωπο αυτόν, που προσωρινά επηρέασε τα επίπεδα της PrEP στους διάφορους ιστούς του σώματός του.

Υπάρχουν όμως και άλλα ανεξήγητα σημεία. Για παράδειγμα, πώς είναι δυνατό να δημιουργήθηκαν αντισώματα κατά του HIV, ενώ δε βρέθηκαν καθόλου αντιγόνα; Το ανοσοποιητικό μας σύστημα παράγει αντισώματα, μόνον όταν διεγερθεί από την παρουσία μιας επαρκούς ποσότητας ιικών πρωτεϊνών (αντιγόνων). Πιθανόν, σε κάποια φάση μετά τη μετάδοση του ιού, είχαν ήδη προσβληθεί αρκετά κύτταρα του εντέρου, ώστε να κινητοποιηθεί η παραγωγή αντισωμάτων. Ο περαιτέρω πολλαπλασιασμός, όμως, του HIV εμποδίστηκε από την PrEP.

Επίσης, τα συμπτώματα της οξείας λοίμωξης (ή πρωτολοίμωξης) του συγκεκριμένου ανθρώπου ήταν εξίσου ασυνήθη. Η ουρηθρίτιδα είναι σπάνιο σύμπτωμα κατά την πρωτολοίμωξη και υποδηλώνει μια τοπικά περιορισμένη φλεγμονή στα γεννητικά όργανα ή τον προστάτη. Ίσως αυτό να υποδεικνύει και μια μη φυσιολογική αντίδραση του ανοσοποιητικού συστήματος, η οποία να διευκόλυνε και την εγκατάσταση της λοίμωξη HIV.

Όμως, όλα αυτά είναι μόνο υποθέσεις. Όποιοι και αν είναι οι μηχανισμοί, αυτή φαίνεται να είναι η πρώτη περίπτωση μετάδοσης μη ανθεκτικού στελέχους του HIV, παρά τη συστηματική λήψη προφυλακτικής αγωγής (PrEP).